专家简介

段青松

段青松，男，商丘市第一人民医院康复科主治医师。擅长脑血管病、脊髓损伤、骨关节损伤恢复期及后遗症的诊断及康复治疗。

肩—手综合征(shoulder_hand syndrome,SHS)又称反射**感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)｡它可以是原发的,但也可由不同因素促发,如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍,急性中风和脊髓损伤,内分泌疾病和心肌梗塞都可引起RSD[1]｡RSD是引起残疾的主要原因,它通常影响一个肢体,但也可影响多个肢体或身体的任何部分,仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动｡本文重点介绍偏瘫后继发的RSD｡

偏瘫后肩手综合征的诊治

1概述

肩—手综合征(shoulder_hand syndrome,SHS)又称反射**感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)｡它可以是原发的,但也可由不同因素促发,如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍,急性中风和脊髓损伤,内分泌疾病和心肌梗塞都可引起RSD[1]｡RSD是引起残疾的主要原因,它通常影响一个肢体,但也可影响多个肢体或身体的任何部分,仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动｡本文重点介绍偏瘫后继发的RSD｡

2 RSD临床表现

RSD作为偏瘫继发的合并征,多突然发生,也可发展缓慢､隐蔽｡据Davis等(1977)的统计,其发生率约占偏瘫患者的12.5%,常在中风后1～3个月内发生｡临床经过通常分为三期:

第Ⅰ期(早期):患手骤然出现肿胀:水肿以手背明显,包括掌指关节和手指,皮肤皱纹消失,水肿处柔软､膨隆,向近端止于腕关节,看不清手上的肌腱｡手的颜色发生变化,呈粉红或淡紫色,尤其是患臂垂于体侧时更明显,手温热,有时呈潮湿状,指甲较健侧白或无光泽;关节活动度受限:手被动旋后受限,并常感腕部疼痛;腕背伸受限,当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限,看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻,双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大,只能微屈,也不能完全伸直,若被动屈曲,则出现疼痛;远端指间关节伸直位,不能或只能微屈,若被动屈曲,则出现疼痛并受限｡

第Ⅱ期(后期):若早期没有进行正确的治疗,症状会越来越明显,疼痛加重,直至不能忍受任何对手和手指的压力｡X线检查可出现骨质的变化｡在背侧腕骨连接区的中部,出现明显坚硬的隆凸｡

第Ⅲ期(末期或后遗症期):未治疗的手变成固定的典型畸形,水肿和疼痛可完全消失,但关节活动度则永久丧失｡

腕关节屈曲伴尺侧偏,背屈受限,无水肿后,腕骨区的隆凸更加明显;前臂旋后严重受限;掌指关节不能屈曲,并几乎不能外展,虎口变小无弹性;近､远端指关节固定在微屈位上,几乎不能再进一步屈曲;手掌变平,大､小鱼际肌群明显萎缩;含有蛋白质的水肿液在组织内转变成弥散性网状瘢痕组织,与肌腱和关节囊粘连,限制了关节的运动｡关节软组织废用性萎缩,伴关节囊增厚(Cailliet1980);外科治疗发现,指间关节韧带已骨化｡

3 RSD的发病原因及诊断

RSD的发病原因仍不十分清楚,创伤被认为是RSD的主要原因,约占30%[2]｡对于中风病人来说可能有如下原因:

3.1腕屈曲位长时间受压 患者长时间卧床或坐在轮椅上,未注意到手臂长时间放在体侧,腕被迫处于屈曲位;许多患者早期出现对患肢的忽略症,不能注意到手何时已处于不利地位｡忽略症的患者可能有实际上的感觉丧失｡

腕被迫屈曲影响手静脉回流｡手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面｡RSD的早期,手的水肿也以手背为主｡腕关节屈曲阻碍静脉回流似乎是偏瘫后引起RSD最常见的原发因素｡

3.2对手关节的过度牵拉 治疗师可能在无意之中使患者的手做过度活动,以致造成关节及其周围结构的损伤｡如:鼓励患者用伸展的患臂负重(治疗师可帮助患者伸肘),然后让患者尽可能地向患侧转移重心,这样可使腕关节更加背伸,若活动过猛或以不受控制的方式进行,腕背伸就会超过正常范围｡

患者进行俯***位､站位或坐位时,伸肘支持体重的状态进行锻炼时,都可能发生相同机制的损伤｡如果患者在上肢负重情况下做肘的屈､伸运动,腕关节很容易被不当的过度背伸｡被动活动过度用力,也可发生同样的情况｡

Ribbers[1]等人对RSD是否有免疫系统参与进行了研究,结果是否定的｡最近的理论强调RSD的病理基础不是交感神经系统而是局部的炎症反应｡这项研究的结果不支持这个理论｡

3.3输液时液体渗漏至手背组织内

3.4手部小的意外损伤 感觉缺失或疏忽时,很易损伤手;向偏瘫侧摔倒而损伤手;不注意接触热盘子､香烟或热水瓶时而被烫伤;患手可能被卷入轮椅的轮子而损伤手｡这些手的损伤将导致手的水肿｡

3.5交感神经系统和上肢的感受****感神经支配血管运动系统和皮肤腺体｡当受到疼痛､脑部病灶､情绪变化及皮肤病变等内外因素的刺激或影响时,可出现血管运动系统和皮肤腺体的功能紊乱｡典型的表现是皮肤苍白和腺体分泌的不规则变化,有时皮肤干燥和多汗,两种反应可在同一上肢出现;另一种表现是血管扩张､血流增加､皮温升高､血管通透性增加和水肿｡Moskowitz等(1958)应用放射状神经节阻断及高位胸交感神经切除术治疗该综合征时发现,治疗后手的症状解除,但肩部症状无明显改善,支持本观点｡同时也表明本综合征中手和肩的发病机制不同｡

3.6肌肉泵的作用减弱 不是主要的原因｡已经证明许多患者与运动功能丧失或手臂的被动体位相关的并发症很少见｡经治疗手症状减轻后,患者可能仍存在运动功能完全丧失及手臂的被动体位,但并无手部的原发症状复发｡

可这样认为:一种突然的机械性的原因引起原发性水肿,或创伤后继发水肿,而肌肉泵的作用减弱,不能消除水肿｡水肿､疼痛､关节活动受限及交感神经系统的作用随后形成恶性循环｡各种不同的原因促成了RSD的发生｡

程等人[4]对中风后3～4周的70例偏瘫病人的患侧上肢进行EMG和神经传导速度测定,紧接着进行6个月内RSD发生的临床评定,同时进行临床参数的相关性分析｡结果为:中风后患侧上肢自发EMG活动与临床RSD的发展有明显相关性,可预测RSD的发生｡RSD的发生与肩关节半脱位的存在和偏瘫侧的感觉障碍有关,而与患者的年龄､性别､痉挛程度及中风原因无明显相关｡

3.7据报道10%～26%的RSD病例是自发的[2]

3.8上肢的RSD与潜在恶性肿瘤有关 Ku等人[5]报告了两例与局部肿瘤有关的RSD｡指出具有癌症病史的病人上肢自发RSD应该警告医生有潜在恶性肿瘤的可能｡

3.9诊断 目前对此综合征尚无明确的诊断标准,诊断主要以临床表现为基础,需要彻底的询问病史､体检和精神评定｡客观评定如:X光片､三相骨扫(triplephasebonescan)､皮温､交感神经性皮肤反应(sympatheticskinresponse,SSR)和红外线远距离热成像｡

4 RSD的治疗

早期只要手一出现水肿､疼痛和运动受限时,就立即予以治疗,效果最佳｡即使在数月之后,若仍有上述表现,治疗仍然有效｡一旦发生实变,手的大小､颜色已恢复正常,将很难改变手的挛缩｡

Hareau[8]认为有效的治疗是应强调病人的信任及放松和关节活动度的练习｡Geertzen[9]等人对RSD患者的残损､残疾和残障的关系进行了研究,认为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因｡

治疗的主要目标就是尽快减轻水肿,然后是疼痛和僵硬,必须把手的状况作为急症处理｡

4.1体位摆放 床上的体位如前所述,能防止肩关节受累,患者坐位时,其上肢要始终置于前面的桌子上｡当坐轮椅活动时,应在轮椅上放一桌板,要确保患者的手不悬垂在一边｡

4.2避免腕屈曲 为改善静脉回流,防止掌指关节持久地处于伸位,每天24h保持腕关节背伸很重要｡持久地伸掌指关节,常见于坐位时手置于膝上或放在桌子上或卧位时平放于床上,可用夹板达到此目的｡制作夹板的原则是,支持腕关节于适度的背伸位,其远端不能妨碍掌指关节屈曲,因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧,并从第一向第五掌指关节适当倾斜,拇指活动不受影响｡患者应全天戴夹板,只有在检查皮肤､清洗及治疗时才取下,无论手放在什么地方,都应保持腕的背伸｡夹板应持续用到水肿和疼痛消失,手的颜色恢复正常｡戴夹板的同时也应进行自助活动,以保持肩的活动度｡

4.3压迫性向心缠绕 向心缠绕手指被证明是一种简单､安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法(Cain及Liebgold1967)｡具体方法是:用一直径1～2mm的线绳由远端向近端缠绕拇指,然后是其他手指,缠绕开始于指夹处做成一小环,然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止｡缠完后,治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳｡将每个手指都缠一便后,开始缠手,同样在掌指关节处作一环,然后由掌指关节向近端缠绕,到达拇指根部时,使拇指内收,把拇掌指关节一并缠绕,直至腕关节｡治疗师可从腕关节开始向上缠绕上肢｡可教会患者家属操作,以节省治疗时间｡

4.4冰疗 能用冰疗时,治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里,碎冰和水的比例为2:1,这样手较容易浸入,冰的不断融化使水温保持冰冷｡将患者的手浸泡三次,两次浸泡之间有短暂的间隔,每次浸泡完后将手举起｡治疗师的手应一同浸入,以确定浸泡的耐受时间｡

4.5主动活动 治疗中应尽量让患者做主动运动,即使手完全瘫痪,也应进行｡如:让患者仰卧,上肢保持上举,往往能刺激伸肘肌活动｡肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用｡在疼痛和水肿消除之前,不要做伸肘负重的练习,这些活动可能促成本综合征的发生,并可引起疼痛,使这种情况持续下去｡任何能引起疼痛的活动和体位均应避免,治疗师进行被动关节运动时也应注意同样的问题｡

4.6被动运动 小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛;手和手指的被动运动也应非常轻柔,以不至于引起疼痛;腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失,治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动｡所有这些运动都可在患者仰卧位､上举上肢以利于静脉回流的情况下进行｡由于治疗师担心产生手挛缩,往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动｡在这种情况下,该治疗宁少勿多｡水肿消退,疼痛减轻后,关节活动度很快恢复｡

4.7口服药物止痛 常用药物有:皮质类固醇激素､二甲硫氧化物､Calcitonin(降钙素)､非甾体类抗炎药､三环抗抑郁药等｡

4.8星状神经节阻滞治疗和高位胸交感神经切断术

4.9物理治疗 冷热水浴､旋涡浴､蜡疗､按摩､经皮神经电刺激(TENS)､超声､生物反馈､针灸等均可用于治疗[2]｡

4.10截肢 截肢这个治疗方法仅在无功能的肢体､可怕的生活条件如可怕的炎症或不可忍受的疼痛的RSD病人中进行。