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绝经后激素治疗浅谈
文章来源:新闻890 作者:王爱华 发布时间:2018-08-09 09:21:29 访问人数:

专家简介

王爱华

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妇产科副主任兼妇科主任,主任医师,河南省医学会腔镜学组及生殖医学专科分会委员。1984年毕业于河南医科大学,学士学位,毕业后即在本院从事妇产科临床工作,先后在北京、上海、郑州等地进修学习。基础理论扎实,掌握妇产科新进展,临床经验丰富,手术技术娴熟。擅长妇科肿瘤、内分泌、不孕症、炎症、病理产及难产的诊断与治疗。是我院妇科腹腔镜学科带头人。发表学术论文20多篇,获市级科技成果奖3项,出版专著1部。荣获商丘市第六届“十大科技女杰”及“三八红旗手”称号。

为了提高绝经后妇女生活质量,国际绝经学会提倡绝经激素治疗(简称MHT)。

大家都知道在古代,人的寿命是非常短的,所以那时候的人,很少有人能体会到绝经症状的。现在随着医学的不断发展,生活条件的不断提高,我们的寿命也越来越长了。据有关数据显示,我国大城市女性预期寿命已超过80岁,但健康预期寿命仅为65岁左右,这意味着女人生命中最后的15年以上时间处于疾病困扰的状态。也就是说,随着寿命的延长,女性在绝经后的时间还有将近30年,已占其生命的1/3。

目前在我们国家,绝经后的妇女人数已达到2亿3千万,大家想一想,全世界有几个国家的人口能达到2亿呢?正因为如此,所以说绝经后健康问题不容忽视。       

在女性身体中最早衰退的器官就是卵巢,也就是说,我们的生命还在延续,但卵巢早早就不工作了,卵巢能分泌女性激素,雌激素和孕激素。雌激素能维持女性外观,使我们更有“女人味”,更重要的是它还可以保护女性的骨头,保护心血管,保护神经系统,预防老年痴呆。女人从头到脚都有雌激素的受体,可见雌激素对于女人来说是多么的重要。正因为如此,国际绝经学会建议绝经后妇女在有适应症,没有禁忌症,在治疗窗口期使用激素治疗。

 此时很多人认为绝经后补充激素,是违背自然规律,是不可采取的方案。但是大家想一想,如果不是生活条件,医疗条件大幅度改善,我们的寿命就不可能达到80岁左右。而象以往生活和医学条件下,妇女早早的就会死亡,根本感受不到绝经带来的危害,也就不需要提倡绝经激素治疗。所以绝经后激素治疗,正是伴随着女性寿命的延长应运而生的一种治疗方案,并不是违背大自然。

1.是不是每个女性在绝经后都可以进行激素补充治疗。绝经激素治疗的适应证有哪些 ?

在进行绝经后激素治疗的时候,要有三大适应证:1. 当有绝经相关证状的时候(如有潮热、盗汗、失眠、多梦、心悸、耳鸣、乏力、骨关节肌肉酸痛等);2. 当有泌尿生殖道萎缩相关症状的时候(如反复发作的萎缩性阴道炎及尿道炎);3. 为了预防绝经后骨质疏松(包括有骨质疏松的危险因素及绝经后骨质疏松)的时候。在进行绝经激素治疗的时候还必须排除禁忌证,注意慎用证。

禁忌证包括以下一些疾病:

1.已知或怀疑妊娠;

2.原因不明的阴道出现;

3.已知或怀疑患有乳腺癌;

4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤;

5.最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病;

6.严重肝肾功能障碍;

7.血卟啉症、硬化症;

8.脑膜瘤(禁用孕激素)。

慎用证包括以下一些疾病:

1.子宫肌瘤;

2.子宫内膜异位症;

3.子宫内膜增生史;

4尚未控制的糖尿病及严重高血压;

5.有血栓形成倾向;

6.胆囊疾病、哮喘、癫痫、偏头痛、高泌乳血症;

7.系统性红斑狼疮;

8.乳腺良性疾病;

9.乳腺癌家族史.。

在国外只有禁忌证,没有慎用证,只有我们中国才有慎用证,所以大家要明白,慎用证并不是禁忌证。只是在使用激素治疗时,要慎重选择药物,必要时需要相关科室协助。

2.在进行绝经激素治疗。必须强调在治疗窗口期,什么是治疗窗口期,为什么要选择窗口期?

有证据表明,对于小于60岁无心血管疾病的近期绝经的妇女,开始MHT不会引起早期危害,并能够降低心血管疾病的发病率及死亡率。60岁以上的妇女是否继续MHT则需根据总体的风险-获益分析决定。具体就是绝经小于10年,年龄小于60岁,是处在窗口期。只有在窗口期的时候使用MHT,利远远大于弊。另外,大家都知道,绝经后使用激素治疗,可以有效预防骨质疏松;在绝经后初期5年内,是骨量丢失最快的时候,所以在绝经早期就使用激素治疗,可以有效防止骨量减少,而如果在绝经10年后再使用激素治疗,此时骨量已经非常少了,使用激素治疗只能在现有骨量基础上减少骨量丢失。

所以说绝经激素治疗要有三大适应证,还必须排除禁忌症,注意慎用证,同时还必须强调在治疗窗口期,而且患者有主观愿望时,方可使用。

3.绝经激素治疗的益处及风险有哪些?

肯定有益的。1.可以调整月经周期;2.改善泌尿生殖道萎缩症状;3.改善更年期症状;4.减少骨折的发生。早期开始应用更有益的,可以预防心血管疾病和老年痴呆的发生。

乳腺癌的风险,5年之内没有风险;5年以上为罕见级别风险。血栓为小风险,经皮给药可以避免。

慎用证的使用策略

1.子宫肌瘤:小于3cm,MHT对其影响不大,可按常规使用;3-5cm,要和患者充分沟通,加强随访;大于5cm以上肌瘤可能会长大,建议手术后再使用;如果在使用中肌瘤长大,一般发生在用药的第一年。口服给药途径给药可能比经皮给药更安全;替勃龙的安全性可能优于其他雌孕激素治疗;肌瘤体积越小,生长的风险越小;要注意随访。

2.子宫内膜异位症的患者MHT的注意事项:尽量采用雌孕激素连续联合不来月经方案;对于已切除子宫者,建议在开始用药2年,仍采用雌加孕激素的连续联合方案进行MHT治疗;由于连续联合方案中的孕激素已足以抑制在位子宫内膜的增殖,降低子宫内膜癌的发生,而异位内膜不如在位内膜活跃,周围的环境也远远不如在位内膜,因此同样剂量的孕激素也应该足以抑制异位内膜的增殖及发展,故MHT对于子宫内膜异位症的患者应该是安全的。

3.糖尿病患者MHT的注意事项:不是禁忌证,MHT有助于血糖的控制;糖尿病患者应注意既有的心血管病史;应与内分泌科密切合作,积极治疗;孕激素的选用,易选用对代谢影响小的孕激素如微粒化的黄体酮,地屈孕酮;密切监测血糖控制情况。

4.有血栓形成倾向的患者MHT的注意事项:最近6个月内有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病是MHT的禁忌症。我国与西方国家存在种族差异,血栓倾向和血栓疾病发生率较低。如果有血栓的高危因素,可以使用经皮的雌激素,因为口服的雌激素有肝首过效应,此时可以提高血液凝聚性,导致血栓风险增大,而如果使用经皮的雌激素,比如松奇,吸收入血后,直接进入体循环,没有肝首过效应,血栓风险是非常低的。

5.胆囊疾病患者的MHT注意事项:口服的雌激素可以增加胆囊疾病发生率和手术风险,需充分解释;MHT前尤其注意胆囊疾病的相关危险因素,慎重评价胆囊疾病及手术相关风险。经皮雌激素应用可能安全性较高;密切观察,规律随访。癫痫,哮喘,偏头痛,高泌乳血症使用经皮激素相对安全。

乳腺癌家族史:欧美国家乳腺癌呈家族聚集性,往往与BRCA1,BRCA2基因突变有关;我国乳腺癌大多为散发,仅有一小部分乳腺癌可以归因于高风险的易感基因的遗传;必须对家族史进行详细准确评价,具有遗传易感性的女性,其家族不仅聚集发生乳腺癌,还常常发生其它肿瘤,特别是卵巢癌。怀疑高风险易感基因遗传者建议专科就诊,必要时进行突变基因鉴定。乳腺增生可以使用MHT,乳腺结节小于0.5cm周围没有血流可以使用MHT,

4.绝经后激素治疗的原则?

个体化评估,最大程度减少风险,医师会根据妇女的的不同情况来选择不同的治疗方案;

最低有效剂量,雌孕激素都选择有效的最低剂量;

选择适宜的给药途径,根据妇女的不同情况来选择,如口服,经皮,阴道放置等途径;

选择天然的激素:推荐使用天然的雌孕激素治疗;

局部问题局部解决:如果只存在泌尿生殖道萎缩相关症状,不需要全身用药,只需阴道局部用药,把风险降至最低。

5.绝经后激素治疗的具体方案:

1.对于无子宫的患者每天都使用雌激素,(在MHT中补充孕激素的目的就是对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用,预防子宫内膜癌的发生)

2.对于有子宫的患者,分来月经方案和不来月经方案来月经方案:分雌孕激素周期序贯和雌孕激素连续序贯治疗(1) 雌孕激素周期序贯治疗:常常使用雌激素21-28天,后12天或者后14天同时加用孕激素。这种方案是模拟生理雌孕激素分泌方式的。它的复方制剂是克龄蒙(2) 雌孕激素连续序贯治疗:雌激素一直用不停药,每个月后12-14天同时加用孕激素。它的复方制剂是芬吗通。

不来月经方案:

雌孕激素连续联合方案:每天都使用雌孕激素不停止。平素的月经为孕激素撤退性出血,即当使用了雌激素,再使用孕激素后,停了孕激素才会月经来潮。如果每天都使用雌、孕激素就不会来月经。它的复方制剂是安今益。

但是大家一定要明白窗口期是针对口服雌孕激素或者使用经皮的雌激素和孕激素,对于只存在泌尿生殖道萎缩相关症状时,阴道局部使用低剂量的雌激素治疗是没有治疗窗口期限制的,在患者年龄很大时仍可使用。

阴道局部放置雌激素,有欧维婷软膏,更宝芬乳膏,另外还有国产的倍美力乳膏。更宝芬乳膏所含的雌激素为普罗雌烯,它是唯一不被粘膜所吸收的雌激素,也就是说它只作用于阴道粘膜局部,而不被吸收入血,使用安全性比较高。使用方法:每天一次,连续14天,14天后改为每周2-3次。指南明确指出,目前证据表明常规计量使用阴道局部雌激素半年到一年之内是安全的,尚缺乏使用一年以上的安全资料。所以如果使用一年以上还是需要检测子宫内膜,如果有不规则出血,还是需要查找原因,必要时使用孕激素治疗。

6.绝经激素治疗最担心哪些问题?

(一)发胖的问题:关于发胖的问题给大家举个例子就非常明白了,大家想一想,我们是在年轻的时候身材好呢,还是绝经后的老太太身材好呢?肯定是年轻的女性身材好,为什么?因为她这个时候雌激素分泌正处在旺盛时期,雌激素可以使她的乳房丰满,使她的曲线更优美,而绝经以后,缺乏了雌激素,身材就走样了,形成了苹果型肥胖;在有月经的女性中,女性肥胖应该是梨型肥胖,也就是说,脂肪注意囤积在臀部和大腿,而男性的肥胖叫苹果型肥胖,脂肪注意囤积在腹部,苹果型肥胖是异常不利于健康的,因为此时腹部的脏器也有很多脂肪,这样很容易患代谢性疾病。如果说女性减肥是为了漂亮,那男性减肥则是有利于健康。当绝经以后,缺乏了雌激素,就形成了苹果型肥胖,不仅不利于美观,更重要的是不利于健康。而如果绝经以后使用激素治疗,有利于减少苹果型肥胖的发生。但是临床上有些人服用了激素补充以后确实会发胖;那是因为在没有服用激素的时候,患者往往痛苦于更年期的一些症状如吃不好,睡不好,但是用了激素治疗以后,症状消失,很舒服,睡觉,食欲都好了,当然就会长胖一些。有很多的大样本研究都证明在使用激素治疗后体重并没有明显的增加。

(二)血栓的风险:我们中国人要比欧美国家有两个最大的特点,一是我们血栓的风险非常低,第二个是乳腺癌的风险也是非常低的。如果有血栓的高危因素,可以使用经皮的雌激素。因为口服的雌激素有肝首过效应,此时可以提高血液凝集性,导致血栓风险增大;而如果使用经皮的雌激素,吸收入血后,直接进入体循环,没有肝首过效应,血栓风险是非常低的。

(三)乳腺癌的风险:这也是我们非常关注的一个问题。亚洲人乳腺癌的发生率是比较低的,白人乳腺癌的发生率是中国人的6倍;大家都知道,欧美国家女性乳房比较偏大,她们的成分是脂肪多,腺体少,这种比率就比较容易患乳腺癌,这是和她们的基因有关的,而我们中国人恰恰相反,腺体多,脂肪少,这种比率,乳腺癌的发生率就比较低。一个乳腺癌细胞发展到临床上用B超或者钼靶所能查到的结节,需要几年或者十几年的时间。如果在使用激素补充的时候,患者乳腺上没有癌细胞,则不会诱发癌细胞生长的。而如果在使用的时候,已经有了一个癌细胞,在使用激素补充的时候,有可能会加速它的生长。亚洲妇女乳腺癌的发生高峰为绝经前的40-50岁左右,而欧美国家乳腺癌的高峰是随着年龄的增大而增加的,大约为70-80岁,即亚洲妇女在绝经前反而是乳腺癌的高发时期,需要绝经后激素治疗的人群,已经不是乳腺癌的高发人群了。绝经激素治疗和乳腺癌相关的孕激素是合成的孕激素,所以在MHT治疗时提倡使用天然的孕激素。所以要想降低乳腺癌的风险,可以使用经皮雌激素,天然孕激素或替勃龙等药物。绝经激素治疗与乳腺癌的关系,目前观点认为:即使有乳腺癌的风险也是很小的,每年小于0.1%。也就是说使用1年每1000人中增加的乳腺癌小于1人,甚至小于缺乏体育运动、肥胖和饮酒所带来的风险。所以我们中国人不管是从基因来说,还是从发病高峰来说,在绝经后补充激素,乳腺癌的发生率都是比较低的。   总之,我们所担心的发胖,血栓的风险,乳腺癌的风险,对中国人来说,风险都是比较低的。只要严格掌握适应证,在治疗窗口期使用,风险是比较小的。

MHT用多长时间?

如果患者为了改善更年期症状,那使用一年或者两年就可以了;如果为了保护骨头,保护心血管,保护大脑,就需要长期使用,也就是说,每年进行体检,只要没有禁忌证,评估益处大于风险时,就可以一直用下去。怎么掌握禁忌证?需要每年进行一次体检。

激素的种类有哪些?使用激素的安全性怎么样?

大家往往谈激素色变,如同见到了瘟神或者毒药一般,大家仔细想一想,在我们脑海里的激素就是以前常用的肾上腺皮质激素,如地塞米松、强的松等,这些激素确实会导致发胖,导致骨质疏松,股骨头坏死等危害。但是大家知道吗?在我们人体内,已经确定的激素就有200多种,这些激素,是我们生命所必须的,但是这些激素不能过多,也不能缺乏,比如说,甲状腺素过多就会患甲亢,甲状腺素过少就会患甲低。一样的,当绝经以后缺乏了雌激素,补充最低有效的天然的雌激素,对我们来说利要远远大于弊的。我们大家都知道在绝经早期时,妇女可以出现潮热,出汗,心烦抑郁,睡眠差等更年期症状,这些症状是被我们所感知的,被表现出来了,随后会出现阴道干涩,反复发作的阴道炎,反复泌尿系感染等症状,而到了65岁以后更严重的疾病就来了,骨质疏松、心血管疾病等,这些疾病是不被我们所感知的,但是一旦发生,为时已晚。很多人认为更年期忍一忍就过去了,以前很多人不用激素治疗照样过一辈子,是的,更年期症状可以忍一忍,可以熬过去,但当你发生了骨质疏松骨折瘫痪在床的时候,当你发生心肌梗死危机生命的时候,当你发生老年痴呆的时候,这些疾病可不是我们咬牙能挺过来的。绝经激素治疗时对我们立竿见影的作用就是更年期症状的改善,但是雌激素对心血管,骨头,神经系统的好处暂时看不到,只有比较长的一段时间内才能显现出来,所以我认为绝经以后激素治疗对我们女人最重要的是后面的这些益处,保护心血管,保护骨头,保护神经系统,预防老年痴呆等。在绝经前,有月经的时候,女性心血管疾病的发病率仅为男性的1/10-3/10,而绝经后缺乏了雌激素的保护,心血管疾病成为绝经女性死亡率最高的疾病。绝经以后我们都知道老年人的身材会越来越矮的,大概到70岁的时候我们的身高要降低7-10公分左右,这是因为绝经后缺乏了雌激素,骨折严重的疏松,椎体压缩,导致身材变矮。另外,女性老年痴呆的发病率是男性的5-6倍,而如果在绝经早期即启动绝经激素治疗,随着使用年限的延长,老年痴呆的发病率是逐渐下降的,当使用10年以上,女性老年痴呆的发病率基本上和男性相平了,所以说当绝经以后,卵巢不工作了,不分泌雌激素了,那我们补充最低有效天然的雌激素,利要远远大于弊的。但是一定要注意在使用绝经后激素治疗的时候要有三大适应症,还必须排除禁忌症,注意慎用证,同时要在治疗的窗口期,而且患者有主管意愿时,方可使用。

 

 

 

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