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类风湿关节炎的药物治疗
文章来源:商丘网—商丘日报 作者:龚家川 发布时间:2013-09-05 09:56:34 访问人数:

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龚家川,商丘市第一人民医院肾病风湿病科副主任医师,毕业于河南医科大学,从事本专业临床工作26年,临床经验丰富,能开创性、灵活性进行个体化治疗。擅长类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、脊柱关节病、肾病综合征、尿路感染、糖尿病肾病等疾病诊治。
类风湿关节炎是一种免疫系统调节紊乱所致的炎症反应性、全身性自身免疫性疾病。目前经达标治疗,可在一定时间内将炎症或病情活动度降至较低水平或达到临床缓解。因此类风湿关节炎是可以控制的疾病。
治疗要早期、联合及达标治疗。早期治疗是指患者一经诊断为类风湿关节炎,即应开始改变病情的药物(DMARDs)治疗,这类药物也称为慢作用抗风湿药物。其中,甲氨蝶呤和来氟米特是基础用药,可作为首选治疗药物。对于无预后不良因素、病情中等活动的患者,也可选用羟氯喹或硫氮磺胺吡啶。
联合治疗是指两种以上的改善病情药物的联合或改善病情药物与生物制剂的联合,可用于单一用药病情不能缓解或伴有多个预后不良因素的活动性患者。
达标治疗是指通过不断调整治疗方案、定期评估病情,在尽可能短时间内达到疾病缓解或低疾病活动度,最终实现持续维持缓解或低疾病活动度。与传统治疗相比,达标治疗会缩短患者随访间隔,密切观察病情变化;定期评估患者疾病活动度、残疾度、关节损伤程度并以此为依据,及时调整治疗方案;强调早期强化、个体化治疗。具体地说,患者一旦确诊为类风湿关节炎后,早期使用病情改善抗风湿药治疗,每1—2个月随访1次,每次随访观察病情是否改善在20%以上以及3—6个月内是否达DAS28<2.4,如果达标,则可维持达标3—6个月以上,并可逐渐减少药物;如不达标,则改变方案,选择合用或不合用其他改善病情药。
生物制剂是一种新的类风湿关节炎的治疗手段,目前国内主要应用的是肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂如益赛普、类克。治疗类风湿关节炎需要与改善病情药物(如甲氨蝶呤)联合应用。
当一种TNF拮抗剂治疗无效时,可选用另一种TNF拮抗剂,或者选用其他生物制剂,如利妥昔单抗、IL-6受体单抗等。
糖皮质激素:近来研究提示小剂量的类固醇皮质激素可延缓类风湿关节炎关节的骨质破坏。在初始治疗中,糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导缓解,但应避免10 mg/d以上剂量长期使用。有些患者关节肿痛明显,非甾类抗炎药无效,改善病情药起效慢,在改善病情药物起效之前,联合用小剂量的类固醇皮质激素(强的松10—20mg/日),甚至还有人提出激素冲击治疗,甲强龙200—500mg/日,连用3天,之后用小量激素维持,这种做法视激素为一种过渡用药,这样可尽快诱导病情缓解,起过渡或“桥梁”作用。当关节肿痛基本缓解,改善病情药也开始起效时,激素药逐渐减量至停用。这样即发挥激素药较强的抗炎作用,又避免了长期应用激素药所造成的不良反应。
难治性类风湿关节炎患者对生物制剂或传统改善病情药物有禁忌者可选择硫唑嘌呤(AZA)、环孢霉素(CsA)以及环磷酰胺(CTX)等药物治疗,单用或联合治疗。
中成药:如雷公藤多甙、白芍总苷、青藤碱等,可辅助其他药物或单独应用,对生物制剂或传统改善病情药物有禁忌者可以起到缓解临床症状的作用。
如患者病情达到持续缓解,可考虑逐渐减药,首先减量或停用糖皮质激素药,其次减量生物制剂。如果病情持续缓解,可谨慎调整。
在调整治疗方案时,除评估疾病的活动性,还要考虑有无进展性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等综合因素。
(原载2013年9月5日《商丘日报》第6版)
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