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浅谈肝硬化的诊断和治疗
文章来源:《商丘日报》 作者:韩敏 发布时间:2011-04-15 14:40:41 访问人数:

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韩敏,女,主医师,商丘市第一人民医院消化内科主任兼大内科主任。擅长消化道大出血、重症胰腺炎,失代偿期肝病等消化内科危急重症及疑难杂症的处理,具有娴熟的内镜操作技术和丰富的临床经验。发表、宣读论文二十余篇,获市科技成果一等奖和二等奖多项,荣获“河南省首届优秀医师”、“商丘市百佳医生”、商丘市“优秀中年科技专家”等荣誉称号。

肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝脏在一种或多种致病因素的长期或反复作用下,肝细胞坏死、再生,纤维结缔组织增生,正常肝小叶结构破坏,假小叶形成,质地变硬。这种生理病理变化,临床上称之肝硬化。

一、肝硬化的病因及临床表现

1.肝硬化的病因。我国的肝硬化70%有病毒性肝炎引起。其中大部分是乙肝。.近年来,由于生活水平的提高,酒精性肝病增加很快。在酒精性肝病的基础上并发乙肝病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染会使病情加重更易形成肝硬化。其它病因有胆汁淤积,长期心衰,血管阻塞,中毒,寄生虫感染,代谢障碍,重度营养不良等。

2.肝硬化的临床表现。分肝功能减退症状和门脉高压症状两种表现形式。肝功能减退症状:乏力、消瘦、纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、牙龈出血、鼻出血、踝部浮肿、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣,男性病人可有乳房发育、性功能减退,女性病人可有闭经、月经不调。门脉高压症状:脾脏肿大、腹壁静脉曲张、食管-胃底静脉曲张、直肠静脉曲张、门脉高压性胃病,曲张静脉破裂时可出现呕血及便血。

二、主要并发症的预防和治疗

1.上消化道出血。食管-胃底静脉曲张破裂出血,门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡是肝硬化合并消化道出血的主要原因,最严重的为食管-胃底静脉曲张破裂出血。出血原因不同,治疗措施也不尽相同。因此,即使诊断清楚上消化道出血是肝硬化所致,也有必要胃镜检查,以确诊出血的具体原因。如重度食管静脉曲张可胃镜下食管静脉套扎,硬化,组织胶局部注射。同时伴有脾大,脾功能亢进(贫血,血小板、白细胞减少)者,可手术切脾,贲门周围血管离断。暂时不接受手术或内镜下治疗者,可以药物降低门脉压力,预防出血。常用的有:心得安,消心痛,心痛定,安体舒通等。急性出血时,可给予奥曲肽,生长抑素,垂体后叶素,特利加压素等。如为门脉高压性胃病或消化性溃疡出血,则在降门脉压的同时给予抑酸剂、胃黏膜保护剂等对症治疗。

2.肝性脑病。其发生原因是肝细胞功能衰竭,不能将有毒的代谢产物清除或门脉高压时,门脉中有毒的物质绕过肝脏,通过侧支血管直接进入体循环,到达脑部,引起意识改变为主的中枢神经代谢紊乱。诱发因素主要为上消化道出血、感染、电解质紊乱、高蛋白饮食、便秘等。可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。开始可仅表现为情绪低落、睡眠颠倒、行为异常、燥狂等。消除诱因,减少肠内毒物生成吸收,纠正氨基酸失衡是治疗原则。可常规口服乳果糖预防。

3.原发性肝癌。目前研究表明,肝硬化与肝细胞癌的发生存在比较密切的关系,大约60%的肝细胞癌患者同时存在肝硬化,各种肝硬化均可继发肝癌。其中,乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并发肝癌的比率较高。长期持续抑制病毒的复制可延缓或阻止肝病的进展,最终达到减少或阻止肝硬化、肝失代偿、肝癌的发生。因此,肝硬化病人除应根据病毒学检测情况进行长期有效的抗病毒治疗,还应定期检查肝功、肿瘤标志物如甲胎蛋白、B超以早期发现肝癌,及时手术,介入或肝移植治疗。

4.其他并发症。如腹水、自发性腹膜炎、肝性胸水、肝炎相关性肾炎、肝肾综合症、肝肺综合症、肝源性糖尿病、肝性脊髓病、门静脉血栓形成、胆囊炎、胆结石等都有相应表现,可给予对症处理。

三、患者的日常保健和注意事项

1.有可疑的肝硬化症状。肝硬化确诊后,需要定期复查肝功、B超、甲胎蛋白。可每4-6个月检查一次。也可对肝脏、胆囊、脾脏进行电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查。检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎、肝硬化的临床进展、发现和鉴别占位性病变性质,尤其是筛查和诊断HCC

2.有出血史者必须胃镜检查,了解有无食管胃底静脉曲张及曲张程度。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜检查1次。有轻度静脉曲张者每1-2年胃镜检查1次。失代偿期肝硬化患者每年检查1次。

3.代偿期患者应减少活动,从事轻体力工作。失代偿期患者应以卧床休息为主。在远足旅游前,应慎重考虑自己身体的耐受情况,避免因舟车劳顿而病情加重,甚至出现出血等意外。

4.饮食应高热量、高蛋白质、多维生素、易消化。有肝性脑病前兆时,应限制蛋白质。有腹水时,应低盐或无盐饮食。

5.避免过于粗糙、坚硬的食物。重度食管-胃底静脉曲张者还要注意不要过饱、搬提重物、便秘、输液过快等能增加腹压、门脉压、食物反流的因素。

6.禁酒、禁用损害肝脏的药物。虽然戒酒不能使已形成的肝硬化逆转,但可延缓病情。解热镇痛药是出血的常见诱因。巴比妥类镇静催眠药有损于肝脏,应尽量避免应用。

7.目前认为肝炎后肝硬化抗病毒治疗可延缓阻止病情进展,甚至减少肝癌的发生,但需长期持续用药。多项研究结果显示,对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者,联合阿德福韦酯治疗有效。

8.心得安等降低门脉压预防再出血的药物也应长期持续应用。骤然停药可致反跳性大出血。不主张长期应用一些“保肝降酶”药,特别是代偿期肝硬化。

 

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